Noticias de la SETH

El tromboembolismo venoso (TEV) es una situación clínica frecuente con elevada morbimortalidad. La incidencia anual se estima en 1-2 casos/1000 habitantes/año en la población general y es conocida su asociación con la edad, ya que la incidencia aumenta al doble en sujetos mayores de 60 años, así como con otros factores de riesgo, como cáncer, cirugía o inmovilidad. Sin embargo, puede estar presente en sujetos sin estos factores predisponentes  y, en este sentido, los atletas pueden estar expuestos a factores específicos que favorecen un riesgo aumentado de TEV. Para conocer la patogenia del TEV en atletas tenemos que referirnos a la clásica triada de Virchow que comprende el enlentecimiento circulatorio (estasis),  lesión vascular y un estado de hipercoagulabilidad de la sangre.

• Enlentecimiento venoso (estasis)

A pesar de su elevada actividad física, los atletas pueden estar expuesto a situaciones de riesgo de trombosis relacionadas  con el impacto del ejercicio y sus hábitos o estilos de vida. Por ejemplo, se puede producir compresión venosa a nivel de  venas poplíteas y musculares como consecuencia de la hipertrofia muscular en ciclistas, o la aparición del síndrome de May-Turner asociado con compresión de la vena iliaca izquierda en estos deportistas. Por otra parte, los atletas pueden estar expuestos a periodos de inmovilización prolongada durante largos vuelos, cuya asociación con el TEV es bien conocida (síndrome de la clase turista), ya que puede predisponer a una activación del mecanismo de coagulación.

• Lesión vascular

Una causa importante de lesión vascular la constituye la cirugía, especialmente en extremidades inferiores indicada para la reparación de tendones y ligamentos, que se asocia con riesgo aumentado de TEV. Al igual que para la población general, este riesgo aumenta en caso de intervenciones prolongadas o asociadas con una importante inmovilización postoperatoria. Una patología específica en la que se combina el estasis y la lesión vascular la constituye  el síndrome de Paget-Schroetter, o trombosis inducida por esfuerzo,  caracterizada por trombosis a nivel de las extremidades superiores. Este cuadro afecta a deportistas jóvenes que realizan actividades con importante participación de los músculos de dichas extremidades  (ej. remeros, halterofilia,  y jugadores de  balonmano  o baloncesto, entre otros). El mecanismo es una microtrombosis repetida a nivel de las venas axilar y subclavia, con inflamación y depósitos de fibrina, a lo que se añade la compresión venosa asociada a la hipertrofia muscular del miembro superior (escaleno anterior, pectoral, subescapular, etc).

• Hipercoagulabilidad sanguínea

El ejercicio, tanto agudo como  persistente, tiene efectos sobre el sistema hemostático, generalmente en forma de hipercoagulabilidad. Varios factores adicionales incluyendo hipoxia, déficit hidratación, ingesta de anticonceptivos orales o terapia hormonal pueden jugar un papel. Además la hemoconcentración puede suponer un estímulo trombótico adicional. La altitud a través de la hipoxia favorece un estado protrombótico por el ambiento hipóxico que genera, lo que supone un estímulo para la liberación de eritropoyetina con incremento del hematocrito, provocando hemoconcentración. Existe, asimismo, correlación entre la aparición de trombosis y el empleo de esteroides androgénicos, los cuales provocan un aumento de factores de coagulación y descenso de inhibidores naturales.

En resumen, los atletas pueden estar sometidos a estímulos trombóticos que afectan los tres componentes de la triada de Virchow: estasis venoso, lesión endotelial y un estado de hipercoagulabilidad.

Impacto del ejercicio sobre la hemostasia

El ejercicio se ha asociado con trombocitosis, así como a un aumento de activación plaquetar e incremento de micropartículas procoagulantes derivadas de las plaquetas. Se ha observado, asimismo, aumento de los niveles de  factor VIII y factor von Willebrand, con acortamiento del tiempo de tromboplastina parcial activado, así como un incremento de la fibrinolisis, pero también de su inhibidor natural, PAI-1.

Desde el punto de vista general es importante considerar factores de riesgo, como una historia personal de trombosis o trombofilia o períodos prolongados de inmovilización tales como vuelos prolongados superiores a 4 horas de duración. En estos casos es importante asegurar una buena hidratación y favorecer la movilidad, con paseos repetidos en el avión y empleo de medias de compresión elástica. En aquellos atletas con una historia personal abigarrada de trombosis o un estado trombofílico se recomienda una dosis profiláctica de heparina debajo peso molecular unas dos horas antes del vuelo.
Los atletas pueden requerir procedimientos de cirugía ortopédica como artroscopias, cuyo riesgo de trombosis, si bien es leve o moderado, aumenta si existe historia familiar o personal de trombosis previa, lo que requeriría medidas de tromboprofilaxis  durante aproximadamente dos semanas tras el procedimiento.

En caso de presentar un episodio de TEV (Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar), el tratamiento no difiere del que se emplea en población general, mediante la administración de fármacos anticoagulantes,  tanto  parenterales (heparina de bajo peso molecular) como orales, antivitaminas K (ej. Sintrom) o preferiblemente anticoagulantes orales de acción directa (ACODs). Tras el diagnóstico de TEV, la duración mínima del tratamiento será de 3 meses, debiendo evitarse en este tiempo actividades de contacto que puedan generar traumatismos. De todos los anticoagulantes disponibles, los ACODs serían los más indicados en atletas, por su facilidad de administración, no interacciones con fármacos o alimentos y no necesidad de monitorización. No obstante, deben observarse una serie de consideraciones para su correcto empleo:

• Conocer interacciones farmacológicas
• Considerar dietas especiales que pueden dificultar su absorción
• La actividad intensa puede alterar el metabolismo
• Valorar pesos extremos
• Evitar empleo de antiinflamatorios no esteroideos (ej. Ibuprofen)
• Riesgo hemorrágico

Se han sugerido dosis intermitentes de anticoagulantes en atletas que tras 3 meses de anticoagulación desean retornar a la actividad física habitual, lo que permitiría la realización del ejercicio en periodos sin anticoagulante y, por tanto, con escaso riesgo hemorrágico.

En todo caso es conveniente que todos los atletas en tratamiento anticoagulante porten información sobre el tipo y dosis del mismo y puede ser prudente que contacten con el hospital más cercano en caso de emergencia.

En resumen, si bien parece claro que el ejercicio físico tiene efectos beneficiosos sobre la salud cardiovascular, los atletas, sobre todo de élite, pueden ser un grupo de riesgo para la aparición de complicaciones trombóticas, que puede estar en relación con su historia personal o familiar, así como el tipo, intensidad y duración del ejercicio realizado y estilo de vida y alimentación. El tratamiento anticoagulante, en caso de presentar un episodio trombótico, debe ser individualizado, considerando la naturaleza del episodio trombótico y el riesgo hemorrágico, así como las preferencias individuales. La duración del mismo debe ser un mínimo de 3 meses, un tiempo en el que no deben retomar la actividad deportiva intensa. En ocasiones, la suspensión temporal durante periodos cortos de tiempo es segura para la mayoría de atletas.

El tratamiento anticoagulante representa siempre un reto en los atletas, por su deseo de retornar a la actividad deportiva lo antes posible.

José A. Páramo
Servicio de Hematología
Clínica Universidad de Navarra. Pamplona